Sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları genel şartlarla beraber özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar karşılayan sigorta türüdür.
Özel Sağlık sigortası, sigortalılara hastane ve doktor seçme özgürlüğü tanır. Buradaki en önemli konu ihtiyaçlara uygun ve doğru teminat kapsamı olan bir poliçenin seçilmiş olmasıdır.
Özel Sağlık poliçelerinde 2 çeşit teminat bulunur.
1) Yatarak Tedavi Teminatı
2) Ayakta Tedavi Teminatı
Yatarak Tedavi Teminatları
Yatarak tedavi teminatı, sigorta sözleşmesinde belirtilen plan tablosuna göre hem hastanede yatılı tedaviyi gerektiren ameliyat ve koroner anjiyografi gibi harcamaları hem de kemoterapi, radyoterapi, diyaliz ve küçük müdahale gibi hastanede yatmayı gerektirmeyen tedavi harcamalarını, anlaşmalı kuruluşlarda limitsiz ve %100 karşılar.
Yatarak Tedavi, aşağıdaki harcamaları kapsamaktadır:
• Ameliyatlar
• Oda ve Yemek Masrafları
• Refakatçi Masrafları
• Ameliyatsız yatışlar
• Kemoterapi, Radyoterapi, Diyaliz Tedavi ile Tetkikleri
• Küçük Cerrahiler ve Tıbbi Gözlem
• Mamografi ve PSA
• Trafik Kazası sonucu Diş Tedavisi
• Ferdi Kaza
• Evde Bakım
• Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi
• Yapay Uzuv
Ayakta Tedavi Teminatları
Ayakta tedavi teminatı tek başına verilmemekte, ancak “yatarak tedavi teminatı” ile birlikte alınabilmektedir.
Ayakta tedavi, aşağıdaki harcamaları kapsamaktadır:
• Doktor Muayenesi
• İlaç ve Aşılar
• Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışındadır.Kapsam dışında olan bu haller Sağlık Sigortası Genel Şartları’ nın 2. ve 3. Maddesinde yer almaktadır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller
Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Sağlık Sigortası Genel Şartları’ nda belirtilen teminat dışı kalan hallere ilave olarak sigorta şirketlerinin kendi özel şartları çerçevesinde belirlediği haller ve komplikasyonları da sigorta teminatı dışındadır.